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Punção pleural

Para um diagnóstico mais detalhado das doenças dos órgãos internos na medicina, é praticado o uso da punção para a análise de seus conteúdos. Além disso, as punções permitem que os médicos “entreguem” os medicamentos diretamente ao órgão doente e, se necessário, removam o excesso de líquido ou ar do mesmo.

O procedimento mais comum na cirurgia torácica é uma punção da cavidade pleural, cujas variedades e algoritmos serão discutidos neste artigo. Sua essência se resume a uma punção do tórax e pleura para diagnosticar, estabelecer as características do curso da doença e garantir os procedimentos médicos necessários.

Executar uma punção pleural é vital em casos de violação da saída correta do plasma (o componente líquido do sangue) dos vasos da pleura, que causa o acúmulo de líquido na cavidade (derrame pleural). A punção pleural ajuda os médicos a determinar a causa da doença e a tomar medidas para eliminar seus sintomas.

Pequena anatomia

A membrana serosa, que reveste os pulmões e a superfície do tórax, é chamada de pleura. No estado normal, entre uma e duas folhas é de um a dois miligramas de líquido amarelo-palha, inodoro e viscoso, e é necessário para garantir um bom deslizamento das lâminas pleurais. Durante a atividade física, a quantidade de fluido aumenta dezenas de vezes, atingindo 20 ml.

Ao mesmo tempo, algumas doenças podem levar a uma mudança na composição e um aumento no conteúdo da cavidade pleural. Doenças do sistema cardiovascular, síndrome pós-infarto, câncer, doenças pulmonares, incluindo tuberculose, e até lesões podem causar uma violação do fluxo de líquido pleural, o que provoca o chamado derrame pleural.

Um aumento no volume de líquido na cavidade pleural (efusão), acúmulo de ar que não sai devido a uma obstrução mecânica (pneumotórax), bem como o aparecimento de sangue causado por vários tipos de lesões, tumores ou tuberculose (hemotórax), pode levar a doenças respiratórias ou insuficiência cardíaca. Para esclarecer o diagnóstico, e nos casos em que a condição do paciente se deteriora rapidamente e não há tempo para um exame detalhado, a fim de salvar sua vida, os médicos tomam a única decisão acertada - punção pleural.

Indicações para manipulação

Uma punção pleural pode ser realizada para indicações diagnósticas e terapêuticas. Em primeiro lugar, a razão para o diagnóstico é a efusão, um aumento na quantidade de líquido na cavidade pleural para 3-4 ml, bem como uma amostra de tecido para exame em caso de suspeita de tumor.

Os sintomas de efusão incluem:

  1. O aparecimento de dor ao tossir e respirar fundo.
  2. Sensação de estouro.
  3. A aparência de falta de ar.
  4. Tosse reflexa seca persistente.
  5. Assimetria do peito.
  6. Altere o som de percussão enquanto toca em áreas específicas.
  7. Respiração fraca e voz trêmula.
  8. Escurecimento no raio-x.
  9. Alterações na localização do espaço anatômico nas seções médias do tórax (mediastino).

Em segundo lugar, a punção pleural é indicada para a coleta de conteúdo da cavidade para análise bacteriológica e citológica, a fim de identificar e confirmar patologias como:

  1. Efusão estagnada
  2. O processo inflamatório devido à estagnação do fluido (exsudato inflamatório).
  3. Acúmulo de ar e gases na cavidade pleural (pneumotórax espontâneo ou traumático).
  4. Acúmulo de sangue (hemotórax).
  5. A presença de pus na pleura (empiema da pleura).
  6. Fusão purulenta de tecido pulmonar (abscesso pulmonar).
  7. Acúmulo de líquido não inflamatório na pleura (hidrotórax).

Em alguns casos, a punção pleural diagnóstica pode ser simultaneamente curativa. A indicação terapêutica para uma punção pleural é a necessidade de vários procedimentos terapêuticos, como:

  1. Extrair do conteúdo da cavidade na forma de sangue, ar, pus, etc.
  2. Drenagem de um abscesso pulmonar encontrado próximo à parede torácica.
  3. A introdução de drogas antibacterianas ou anticâncer na cavidade pleural diretamente na lesão.
  4. Lavagem (broncoscopia terapêutica) da cavidade com certas inflamações.

Contra-indicações para punção

Apesar de numerosas indicações, uma punção da parede torácica em alguns casos não é recomendada. No entanto, a parte principal das contra-indicações é relativa. Assim, por exemplo, independentemente dos altos riscos para o paciente no caso de pneumotórax valvular, a punção pleural é realizada para salvar sua vida.

Abaixo estão listadas as circunstâncias em que os médicos têm que decidir sobre a possibilidade de realizar punção pleural em uma base individual:

  1. Altos riscos de complicações sérias durante e após a punção.
  2. Instabilidade na condição do paciente (infarto do miocárdio, angina pectoris, insuficiência cardíaca aguda ou hipóxia, arritmia).
  3. Patologia da coagulação sanguínea.
  4. Tosse persistente.
  5. Enfisema bolhoso.
  6. Recursos na anatomia do tórax.
  7. A presença de pleura fundida com obliteração da cavidade pleural.
  8. Alto grau de obesidade.

Técnica de punção pleural

A punção pleural é realizada em uma sala de tratamento ou sala de cirurgia. Para pacientes em leito, os médicos podem realizar um procedimento semelhante diretamente na enfermaria. Dependendo das circunstâncias específicas, a parede torácica é perfurada enquanto está deitada ou sentada.

O seguinte conjunto de ferramentas é usado durante a manipulação:

  1. Pinça
  2. Braçadeira
  3. Seringas.
  4. Agulhas para a introdução de anestésico e drenagem.
  5. Sucção elétrica.
  6. Sistema de drenagem descartável.

O algoritmo para executar o procedimento inclui as seguintes etapas:

  1. Anestesia local.
  2. Tratamento do local do futuro anti-séptico punção.
  3. Punção do esterno e avanço da agulha nas profundidades à medida que o anestésico infiltra o tecido.
  4. Substituir a agulha por uma punção e tirar uma amostra para avaliação visual.
  5. Substituir a seringa por um sistema descartável para remover o líquido da cavidade pleural.

Depois de processar duas vezes o local de manipulação com iodo e depois com álcool etílico e secá-lo com um guardanapo estéril, o paciente sentado, inclinado para a frente e apoiado nas mãos, é submetido à anestesia local, na maioria das vezes novocaína.

Para eliminar a punção dolorosa, recomenda-se usar uma seringa de pequeno volume com uma agulha fina. O local da punção escolhido antecipadamente é geralmente localizado onde a espessura do exsudato é maior: no espaço intercostal 7-8 ou 8-9, da linha escapular para a linha axilar posterior. Ele é instalado após analisar os dados de percussão (dados de percussão), os resultados de ultra-som e raios-x dos pulmões em duas projeções.

O médico insere a agulha sob a pele, no tecido muscular e fibras gradualmente, a fim de alcançar a infiltração do local da punção com solução de novocaína até que a dor seja completamente anestesiada. Para evitar sangramento intenso devido a possíveis lesões do nervo e da artéria intercostal, uma agulha de punção é inserida em uma área bem definida: ao longo da borda superior da costela subjacente.

Quando a agulha atinge a cavidade pleural, a sensação de elasticidade e resistência quando a agulha é inserida no tecido mole é substituída por um mergulho no vazio. Bolhas de ar ou conteúdo pleural na seringa indicam que a agulha atingiu o local da punção. O cirurgião suga uma pequena quantidade de efusão (sangue, pus ou linfa) com uma seringa para análise visual.

Tendo determinado a natureza do conteúdo, o médico muda a agulha fina na seringa para uma reutilizável com um diâmetro grande. Conectando uma mangueira de sucção elétrica à seringa, ele insere uma nova agulha através dos tecidos previamente anestesiados na cavidade pleural e bombeia o seu conteúdo.

Outra variante do procedimento é usar uma agulha grossa para perfurar de uma só vez. Tal abordagem requer ainda a substituição da seringa por um sistema especial de drenagem.

No final do procedimento, o local da punção é tratado com um anti-séptico e um curativo ou adesivo estéril é aplicado. O paciente durante o dia deve estar sob a supervisão de um médico. Após o procedimento, um exame de raio-x é realizado.

Características do procedimento para diferentes tipos de efusão

O volume de líquido na cavidade pleural é atualizado de acordo com o ultrassom, que é realizado imediatamente antes do procedimento. Se houver uma pequena quantidade de exsudado na cavidade pleural, o derrame é removido diretamente com uma seringa, sem conectar uma bomba elétrica. Nesses casos, um tubo de borracha é inserido entre a seringa e a agulha, que o médico aperta sempre que a seringa é desconectada com o fluido para esvaziá-lo.

Após a evacuação do derrame de líquido da cavidade pleural e a medição do seu volume, o médico compara as informações obtidas com dados de ultra-som. Para garantir que não haja efeitos adversos, em particular a entrada de ar na cavidade pleural, uma radiografia de controle é realizada.

Punção com hidrotórax

Se houver uma quantidade significativa de líquido e sangue na cavidade pleural, o sangue é completamente removido primeiro. Depois disso, para evitar o deslocamento dos órgãos do mediastino e para não provocar insuficiência cardiovascular, o derrame líquido é removido em um volume não superior a um litro.

Amostras do material obtido como resultado do procedimento são enviadas para exame bacteriológico e histológico. Na presença de dados indicando a presença de um fluido não inflamatório, em particular, o hidrotórax, o acúmulo gradual de líquido após a punção em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva não requer sua conduta repetida. Esse derrame não representa uma ameaça à vida.

Punção no hemotórax

Este tipo de procedimento é realizado da maneira prescrita. Entretanto, pesquisas adicionais são necessárias para escolher o tratamento correto para o hemotórax (acúmulo de sangue). O material de punção é usado para testar o Revilua-Gregoire, que pode ser usado para determinar se o sangramento parou ou ainda está em andamento. Sua continuação é indicada pela presença de coágulos no sangue.

Punção com pneumotórax

Este procedimento pode ser realizado sentado e deitado. Dependendo da posição do paciente durante o procedimento, o local da punção é selecionado. No caso de uma punção na posição supina, o paciente é colocado no lado saudável do corpo e levanta o braço atribuído à cabeça. A punção é realizada no espaço intercostal de 5-6 ao longo da linha da parte superior do peito axilar médio. Se o procedimento é realizado em posição sentada, uma punção é feita no segundo espaço intercostal ao longo da linha clavicular média. Este tipo de punção não requer anestesia.

Perfurar ao limpar conteúdos patológicos

Grandes volumes de sangue, pus e outros derrame em casos de lesões e o desenvolvimento de complicações após punções são removidos com drenagem. Para limpar a cavidade pleural do conteúdo patológico, ela é drenada por Bulau. Este método de purificação baseia-se no fluxo de saída de acordo com o princípio dos vasos comunicantes.

As indicações para uso deste tipo de punção são as seguintes:

  1. Pneumotórax, cujo tratamento por outros métodos não deu um resultado positivo.
  2. Pneumotórax tenso.
  3. Inflamação purulenta da pleura como resultado de uma lesão.

Esta técnica também é conhecida como aspiração passiva de Bulau. O local de drenagem com acúmulo de gás localiza-se no espaço intercostal 2-3 ao longo da linha hemiclavicular, e o conteúdo líquido localiza-se ao longo da linha axilar posterior no espaço intercostal 5-6. Após o tratamento com iodo, uma incisão de 1,5 centímetros é feita com um bisturi, no qual uma ferramenta especial para punção é inserida - um trocarte.

Um tubo de drenagem é inserido na parte externa oca do instrumento, através de um orifício no qual o conteúdo patológico é removido. Um grampo e um tubo de drenagem de borracha são às vezes usados ​​no lugar de um trocarte. O sistema de drenagem é preso à pele com fios de seda, sua parte periférica é abaixada em um vaso com furacilina. Uma válvula de borracha na extremidade distal do tubo protege a cavidade da entrada de ar.

Punção pleural em crianças

Na infância, o procedimento para fins terapêuticos é mostrado:

    1. Para aspiração de componentes líquidos ou gasosos da cavidade pleural, a fim de facilitar a respiração.
    2. Quando pleurisia exsudativa e ampia pleural.
    3. Com doenças tumorais no peito.
    4. No caso de hemotórax e pneumotórax.

Para fins de diagnóstico, a punção é realizada para obter uma análise da cavidade pleural.

O procedimento é realizado diretamente nas salas de manipulação. A criança deve deitar de lado (de costas) ou sentar em uma cadeira. Local de punção - 5-6º espaço intercostal (nível do mamilo) ou o ponto mais profundo de derrame. Inicialmente, a anestesia local é realizada com uma solução de novocaína (0,25%). Uma “casca de limão” é feita com uma agulha fina, após o que é mudada para uma agulha com uma grande folga, que primeiro perfura a pele, e depois a base subcutânea. Ao mover a agulha até o nível da borda superior da costela subjacente, o cirurgião perfura a parede torácica e infiltra o tecido com novocaína. A punção da pleura dá uma sensação de falha da agulha ao vazio.

A cavidade pleural é anestesiada com dois a três mililitros de novocaína, após o que uma amostra é aspirada com uma seringa. Se houver sangue, pus ou ar, o médico conecta a agulha ao tubo adaptador e aspira o conteúdo da cavidade. O conteúdo é removido da seringa para um recipiente previamente preparado e a seringa é desconectada do tubo com um clipe especial. Após evacuar o conteúdo, a cavidade do empiema é lavada com anti-sépticos. O procedimento termina com a introdução de um antibiótico, mas somente depois que foi possível atingir a máxima descarga na cavidade pleural ("queda" do tubo de borracha).

No caso de um efeito positivo na primeira punção, as manipulações são repetidas até a recuperação completa. Se o resultado do procedimento não for bem sucedido (pus espesso ou local de punção mal sucedido), as punções únicas são realizadas em outros locais até que um resultado positivo seja obtido.

Na ausência de resultados positivos, a drenagem passiva de acordo com Bülau, ou ativa, é mostrada criando um vácuo ao conectar o tubo de drenagem a um jato de água ou uma bomba de sucção elétrica. Além disso, na medicina moderna, a microdrenagem é cada vez mais praticada - o uso de um cateter de polietileno venoso com um diâmetro de 0,8-1,0 mm, introduzido após a remoção da agulha. Suas vantagens: eliminação de lesão de órgãos e a possibilidade de lavagens repetidas da cavidade pleural com a introdução de antibióticos.

A fim de proteger a criança do estado de choque devido à perda de um grande volume de líquido, bem como para prevenir o desenvolvimento de infecção e a formação de uma fístula no local do canal, é necessário um cuidado especial. Após a conclusão da manipulação, o paciente é colocado no lado perfurado e, para facilitar a respiração, dar à parte superior do corpo uma posição elevada.Os sinais básicos da actividade vital são monitorizados, em particular, a função respiratória é monitorizada primeiro a cada quinze minutos, depois de meia em meia hora e depois de 2-4 horas. Certifique-se também de que o sangramento não esteja aberto.

Resultados de exames laboratoriais

O material de punção é examinado para células tumorais e microorganismos patogênicos. Também determina a quantidade de proteínas, enzimas e componentes do sangue.

O acúmulo de excesso de proteínas na cavidade pleural indica a natureza inflamatória do líquido como resultado de pneumonia, tuberculose, embolia pulmonar, câncer de pulmão ou doenças do tubo digestivo, bem como artrite reumatóide ou lúpus eritematoso.

A insuficiência cardíaca e várias outras doenças, incluindo sarcoidose, mixedema, glomerulonefrite, podem ser a causa do conteúdo insuficiente de proteínas no derrame.

Os corpúsculos de sangue no derrame são consequências de lesões ou tumores da artéria pulmonar. A detecção de células tumorais indica a presença de metástases e novos tumores malignos.

A análise bacteriológica do derrame torna possível identificar os agentes causadores da pleurisia infecciosa.

Complicações da punção pleural

A punção do tórax é repleta de complicações sérias, por isso é importante aderir estritamente à técnica de pesquisa. Entre as complicações incluem:

  1. Desmaio devido a uma queda acentuada da pressão arterial devido à punção.
  2. Pneumotórax causado por punção do tecido pulmonar ou uma violação do sistema de punção de selamento.
  3. Acúmulo de sangue na cavidade pleural (hemotórax) devido a lesões da artéria intercostal.
  4. Intrusão de infecção na cavidade pleural devido à violação das regras de assepsia.
  5. Lesão de órgãos internos com relação à escolha incorreta do sítio de injeção da agulha de punctura.

Se a condição do paciente se deteriorar acentuadamente, a manipulação é interrompida. No entanto, não se deve esquecer que a punção pleural é o único tratamento efetivo para o derrame. Portanto, para um estudo seguro e de alta qualidade, são necessários treinamento apropriado, um exame completo, testes e a seleção de um especialista qualificado.

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